Objeto de estudio

El trabajo de investigación tiene como objeto aplicar los Sistemas de Información Geográfica (SIG, GIS en sus siglas inglesas) para el cálculo de la accesibilidad geográfica de los andaluces a la Red de Hospitales Públicos de Andalucía (RHPA). Dichas herramientas destacan por su capacidad de modelizar distintas realidades territoriales de la red de hospitales en función del concepto de servicio público que se aplique, así como prever las consecuencias de modificaciones en las prestaciones asistenciales, de forma muy especial en el contexto político actual en el que predominan los recortes del gasto sanitario.

En la planificación de la RHPA está prevista (si la situación de déficit sanitario lo permite) la apertura de un total de veinticinco hospitales, reforzando así la descentralización como estrategia fundamental en el proceso de transformación de la red.
En el contexto de la Tesis Doctoral la RHPA se entiende como una red interconectada de nodos (hospitales) que presenta distintas realidades en función del tipo de gestión (directa o indirecta), la jerarquía de la red según nivel de especialización hospitalaria, la variabilidad espacio-temporal producto del proceso de descentralización de la red y el nivel de cohesión de la red analizado según su identificación en el Modelo Territorial de Andalucía.

Material y metodología

La consecución del objetivo planteado nos lleva a definir un modelo conceptual de accesibilidad geográfica en el ámbito de la asistencia especializada, así como aplicar algoritmos de análisis de redes de transportes implementados en SIG. De esta forma, la aplicación metodológica que se propone permitirá de un lado ampliar la disponibilidad de datos de accesibilidad geográfica de la población andaluza a la asistencia especializada mediante un método en el que pueden ser aplicados distintos supuestos de análisis en función de la caracterización que haga de los componentes de accesibilidad definidos. Por otro lado conocer la movilidad y niveles de acceso de la población a los centros hospitalarios aportando un elemento básico en las tareas de planificación y ordenación sanitaria.

La aplicación del método permite cuantificar la accesibilidad geográfica de la población a la red de hospitales públicos mediante el cálculo de la distancia en unidad de tiempo entre un nodo de origen (centroide de núcleo de población) y un nodo de destino (localización geográfica de un hospital) a través de la red de carreteras por el camino de menor impedancia o resistencia al desplazamiento.

Dicha modelización, si pretendemos desarrollar un discurso geográfico, implica un proceso metodológico teórico-empírico en el que la localización de los elementos que conforman nuestro modelo de accesibilidad es fundamental. De esta forma partimos de la identificación de dónde se localizan los elementos de la realidad a modelizar para poder explicarnos cuáles son las interrelaciones que se establecen a través de patrones territoriales y aventurarnos en la predicción de comportamientos de dichos patrones.

Las especificaciones expuestas nos llevan a identificar como componentes que intervienen en el cálculo de accesibilidad: la red de carreteras, a la que se asocia una impedancia o fricción a partir de velocidades medias para cada tipo de vía, y los nodos tanto de origen como de destino, que se asocian a centroides de núcleos de población y a la localización por dirección postal de los hospitales públicos respectivamente. Esta modelización en su transposición a un modelo digital supone la elección de una geometría particular (punto, línea y polígono), una localización precisa en el espacio absoluto (coordenadas x/y), una serie de atributos temáticos y la elección de un momento histórico cuya concreción se realiza mediante la generación de una base de datos espacial.

La implementación informática del modelo conceptual definido se realiza mediante el desarrollo de las tres fases metodológicas:

FASE I: Elaboración de la base de datos geográfica.

FASE II: Obtención de datos derivados mediante algoritmos de análisis de redes. Los valores estimados de tiempo de viaje se constituyen como los datos de entrada en el cálculo de indicadores de accesibilidad de forma que se incluyen peculiaridades en cuanto a la desagregación territorial de la demanda, la organización de los flujos o movilidad entre demanda y oferta y la variabilidad de la oferta en función del tipo de gestión o del momento temporal de su proceso de descentralización.

Concretamente se emplean algoritmos de análisis de redes de transportes implementados en el software propietario ArcGIS. El procedimiento de análisis de redes se ha realizado con la extensión Network Analyst para la modelización de redes de transportes, es decir, redes no direccionadas, lo que significa que aunque un arco tenga una dirección establecida, puede elegirse en su uso la dirección, velocidad y destino (aunque pueden definirse también restricciones o límites de desplazamiento). Este tipo de redes se ajustan más que las redes de servicios a la resolución de problemas de accesibilidad como el cálculo de la ruta más corta o rápida entre dos puntos, la determinación de un área de servicio de un punto dado, la definición de rutas entre varias paradas para alcanzar un destino, etc.

El cálculo de la trayectoria de menor coste o dificultad se realiza mediante los siguientes algoritmos: closest facility, permite conocer para cada cabecera municipal el hospital más cercano identificando así el flujo entre demanda y oferta de acuerdo con un criterio exclusivo de accesibilidad y la matriz de coste Origen-Destino o algoritmo OD Cost Matrix, permite conocer las rutas óptimas o caminos mínimos entre los distintos vértice de un determinado grafo, es decir todos los caminos mínimos posibles entre dos puntos cualesquiera de una red.

Los escenarios de cálculo se diseñan según caracterización de los componentes puntuales del modelo de accesibilidad: demanda y oferta. De esta manera los valores estimados de tiempo de viaje varían si tratamos la oferta en su totalidad o caracterizada por nivel asistencial o momento temporal de desarrollo de la RHPA, o si el nivel de desagregación de la demanda se basa en un ámbito territorial municipal o incluimos la distribución de la población según entidad de población.

El diagnóstico comparado para cada tipo de escenario definido se realiza mediante el cálculo de los siguientes indicadores de accesibilidad: tiempo de viaje municipal, tiempo medio de viaje para cada ámbito territorial hospitalario y mapas de isócronas como representación de la distribución territorial de la accesibilidad calculada.

FASE III: Análisis de resultados. La revisión de los resultados de accesibilidad nos permite evaluar el nivel de acceso a la RHPA según los escenarios de investigación. De esta forma, somos capaces de identificar los niveles de acceso de la población a la asistencia especializada en el ámbito territorial de estudio en referencia a niveles de desagregación territorial: en el ámbito municipal y según la caracterización de los hospitales en función de la cartera de servicios que presentan; por ámbito de influencia hospitalaria y teniendo en cuenta la ordenación sanitaria y al mayor nivel de desagregación según mapas de accesibilidad o isócronas.

Resultados

Los resultados estimados de tiempos de viaje desde un nodo de demanda a un nodo de oferta, expresados por medio de indicadores para cada escenario de análisis propuesto, nos permiten evaluar la accesibilidad de la población a la RHPA y ofertar información sobre los niveles de acceso a los hospitales andaluces clara, útil y precisa.

Accesibilidad de la población a la RHPA

Tras el análisis de los tiempos de viaje municipales estimados se consigue una visión de los distintos niveles de acceso según el nivel de especialización hospitalaria en el que nos situemos. Para ello resulta imprescindible la propuesta del mapa de atención especializada para cada ámbito de especialización.

A su vez, el análisis comparado de los valores estimados para cada escenario definido nos ayuda a identificar posibles mejoras en el acceso a la RHPA dependiendo del concepto de red que apliquemos. Esta cuestión es especialmente interesante en la reordenación territorial que supone incorporar el concepto de hospital de mejor opción (más cercano) como criterio de asignación de puntos de demanda a la oferta y para cuantificar el impacto de la planificación de la red de hospitales de alta resolución en el nivel de acceso de los andaluces a la asistencia especializada.

Por último, la generación de mapas de accesibilidad con un tratamiento continuo del espacio se constituye como una herramienta muy flexible y de mayor precisión en el conocimiento del comportamiento espacial de la accesibilidad según supuestos definidos mediante caracterización de la RHPA.

El diagnóstico a través de los indicadores empleados permite valorar de forma positiva los niveles de acceso de la población a la RHPA. De esta manera, para un ámbito municipal en un nivel de espacialidad comarcal, incluidos los hospitales de alta resolución, un 94% de los andaluces presentan una accesibilidad óptima o favorable a la asistencia especializada. Se cumplen así los objetivos de mejora de acceso planteados en el proyecto de planificación de los hospitales de alta resolución.

A su vez el indicador tiempo de viaje municipal muestra en términos generales dos realidades. Por un lado a mayor nivel de especialización mayor tiempo de viaje municipal. Es decir en la distribución de la población según niveles de acceso se produce un desplazamiento hacia categorías de accesibilidad menos favorables a medida que aumentamos el nivel de especialización de la cartera de servicios de los hospitales.
En cuanto a la mejora de accesibilidad con la incorporación de los hospitales de alta resolución, se cifra para el umbral de acceso de los 30 minutos, en un incremento de los andaluces que se encuentra en dicho umbral de un 88 % a un 94 %. Además los análisis desarrollados permiten afirmar que la mejora en el acceso responde a un principio de justicia espacial: los municipios que presentaban una situación más desfavorable son los que más mejoran su nivel de acceso a la asistencia especializada.

Los resultados del indicador tiempo medio de viaje según ámbito hospitalario nos permiten afirmar que existen claras diferencias en la conformación de los ámbitos de ordenación territorial, así como del indicador tiempo de viaje para algunos municipios. No obstante hay que llamar la atención sobre las menores diferencias en cuanto a la distribución general de ámbitos hospitalarios según tiempo medio de viaje y por lo tanto de la demanda potencial asignada a cada hospital.

Los mapas de isócronas permiten un mayor nivel de precisión de los resultados que implican, en general, valores estimados de tiempos de viaje más reducidos. Dichas diferencias se cifran para el umbral de los treinta minutos un 94 % de andaluces en la situación actual frente a un 96 % si incluimos los hospitales de alta resolución en proyecto.

Aplicabilidad en la evaluación del SSPA

Por último destacar entre las aportaciones de la Tesis Doctoral por su aplicabilidad en la evaluación del desempeño del Sistema Sanitario Público de Andalucía las siguientes:

• La elaboración de una matriz de movilidad residencia-hospital según nivel de especialización permite definir una propuesta de mapa de atención especializada desde la perspectiva de la demanda potencial
• La identificación de ámbitos de proximidad de cada hospital que pueden ser contrastados con los ámbitos territoriales definidos según derivación desde atención primaria. Para ello es fundamental el concepto de hospital de mejor opción (más cercano) a cada punto de demanda que no siempre es el de referencia
• El tratamiento de los equipamientos hospitalarios del SSPA como una red con una expresión territorial concreta que presenta una variación espacio-temporal facilita el diagnóstico de la asistencia especializada en Andalucía
• Disponer de una herramienta SIG completa permite dotar de flexibilidad y versatilidad la modelización de la accesibilidad a la RPHA y se constituye como herramienta potente de apoyo en la toma de decisiones no solo en la ubicación óptima de un nuevo recursos, sino también en la mejora de la ordenación de los servicios sanitarios, permitiendo una mayor adaptación a los cambios y necesidades de la población
• La generación de un sistema de indicadores de accesibilidad a la asistencia especializada para el ámbito de estudio cuya aplicabilidad puede ser interesante tanto en el diagnóstico de la situación de la asistencia sanitaria en Andalucía como en la medida del desempeño del sistema sanitario andaluz

Datos de la tesis

• Título: Accesibilidad geográfica de la población a la Red de Hospitales Públicos de Andalucía. Aportaciones desde el análisis de redes
• Autora: Virginia Rodríguez Díaz
• Directora: Pilar Paneque Salgado
• Fecha de defensa: 1 de julio de 2014
• Universidad: Pablo de Olavide (Sevilla, España)
• Tribunal: Juan Manuel Suarez Japón (Presidente), María Victoria Román González (Secretaria), José Ojeda Zújar (Vocal)
• Calificación: Sobresaliente Cum Laude por unanimidad